Ferramenta construída em parceria com o IESS – Instituto de Estudos de Saúde Suplementar estima tendências de aumento ou redução de tentativas de desvios no setor
O setor de saúde suplementar, formado por planos e seguros privados de assistência médica, tem agora um novo aliado para monitorar a necessidade de reforços nas ações contra abusos e fraudes no setor: o Indicador Neurotech e IESS, lançado pela B3. Inédita no país, a solução começou o monitoramento em julho deste ano e tem como objetivo mapear tendências de aumento ou declínio nas tentativas de abusos e fraudes a partir de dados macroeconômicos, reembolsos de procedimentos, suspeitas de adulteração de documentos e avaliação de comportamentos de prestadores e profissionais. Entre os meses de setembro e outubro, o indicador apresentou uma redução de 15% nos casos.
“Vários estudos de qualidade, inclusive um deles realizado pelo próprio IESS, traziam a estimativa das perdas decorrentes de abusos e fraudes em um determinado período, como uma fotografia. Sentíamos falta de um indicador que mostrasse para o mercado como se comporta a tendência das tentativas de desvios ao longo do tempo, como se fosse um filme”, explica Erika Fuga, Head médica de Saúde na Neurotech, uma empresa B3.
Somente em 2024, foram gastos mais de R$ 276 bilhões em despesas assistenciais, segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS). Diante do desafio de sustentabilidade e necessidade de reforço das ações de combate a abusos e fraudes no setor, a iniciativa da Neurotech e do IESS ajuda a direcionar estratégias de prevenção para as operadoras.
Segundo os responsáveis pelo projeto, a redução sinaliza um movimento positivo no combate a práticas irregulares, mas reforça a necessidade de acompanhamento contínuo.
“Com o grande volume de dados disponível, aliado ao uso de tecnologia na análise de transações e à expertise do IESS em pesquisas e estudos no setor, a tendência é tornar a detecção de suspeitas de abusos e fraudes cada vez mais efetiva, o que contribui para a sustentabilidade do setor”, afirma Rodrigo Paiva, Head de Inteligência Artificial em Saúde na Neurotech. “À medida que a série histórica avaliada pelo indicador aumentar, teremos uma visão mais apurada das tendências”, reforça o especialista.
José Cechin, Superintendente Executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, explica que, em um mundo cada vez mais digitalizado, o setor de saúde suplementar enfrenta o desafio constante de equilibrar a oferta de serviços de alta qualidade com a necessidade de garantir a integridade dos processos. “Via monitoramento e análise de dados, o novo indicador é um ótimo termômetro para avaliar se o setor está de fato sendo efetivo nas ações de combate às fraudes”, diz.
Além deste indicador, a Neurotech disponibiliza ao mercado diversas soluções para combater abusos e fraudes em transações de reembolso, autorizações prévias, contas médicas e outras jornadas.